Après plusieurs mois de préparation, la Clinique Pasteur-Lanroze a ouvert un nouveau service d’hospitalisation de jour : Parcours Accompagnement Médical.
Retour sur ce projet qui a accueilli son premier patient le 9 novembre dernier.
Des parcours de soins repensés
Les parcours répondent à la nécessaire évolution de notre système de santé liée
à la progression des maladies chroniques et des situations de perte d’autonomie.
La notion de parcours de soins permet de développer les actions d’anticipation,
de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs impliqués.
L’objectif de cet hôpital de jour est d’identifier les fragilités somatiques,
psychologiques et sociales des patients oncologiques, de garantir leur prise en
charge pluri-professionnelle ainsi que leur suivi.
En associant, et donc en optimisant les soins médicaux et de support oncologiques,
le PAM participe à la démarche de parcours coordonnés des sujets fragiles atteints
de cancer sur l’ensemble du CHP Brest (Pasteur, Keraudren, Grand Large). Il constitue
une réponse globale, structurée et permanente à leurs besoins.
Ce service doit permettre de :
• Dépister, anticiper et suivre les situations complexes
• Simplifier l’accès aux soins par une meilleure coordination et par un solide lien « ville-CHP Brest »
• Améliorer la communication « avec » et « autour » du patient
A qui s’adresse ce nouveau service ?
Dans un premier temps, ce dispositif va s’adresser aux patients :
– présentant une pathologie cancéreuse ORL
– onco-gériatriques c’est-à-dire : âge >75 ans et G8 ≤ 14 (recommandation InCa)
– fragiles atteints de cancer quel qu’en soit le siège.
Concrètement, comment cela s’organise t’il ?
Etape1 : Détection des patients
Lors de la consultation avec son chirurgien et/ou son oncologue, ce dernier réalise une évaluation qui déterminera s’il nécessite un bilan médical et/ou onco-gériatrique approfondi. Si le patient est identifié comme fragile, un séjour en hospitalisation de jour dans le service PAM sera programmé.
Etape 2 : Réalisation d’un séjour au sein du service PAM
Durant une demi-journée, une évaluation approfondie de l’état de santé du patient et de son traitement est réalisée par l’équipe pluridisciplinaire du service. Chaque patient bénéficie d’une prise en charge personnalisée et spécifique à ses fragilités. En fonction de ces évaluations (antécédents médicaux, handicaps, traitements,polypathologies, …), des recommandations seront émises par l’équipe du service PAM et différentes actions
pourront être déclenchées : adaptation du traitement, mise en place de soins de support, anticipation des étapes du parcours, préhabilitation, prise en charge HAD …
Etape 3 : un suivi tout au long du parcours de soins du patient
Le suivi du patient, tout au long de son parcours, est essentiel. C’est pourquoi le service PAM aura dans ses effectifs de nouvelles ressources avec l’intégration d’un infirmier de pratiques avancées d’oncologie (IPA). En partenariat avec les médecins, l’IPA aide à la décision, la planification et la mise en œuvre d’interventions de soins. Il peut réaliser le suivi individuel des patients et l’évaluation des interventions réalisées. Il a aussi un rôle de conseil auprès des équipes pour qui il est une personne ressource
Une meilleure coordination des acteurs
A la fin du séjour, un compte rendu d’hospitalisation et une fiche de synthèse reprenant l’évaluation de chacun des intervenants permettent d’établir des recommandations spécifiques par le médecin coordonnateur sur l’optimisation des soins de support.
Ces documents sont remis aux patients et transmis aux différents intervenants de sa prise charge dont le médecin généraliste et l’infirmier libéral. Les professionnels de ville auront la possibilité de contacter la cellule de coordination rattachée au service dont le rôle est de gérer et suivre les situations à risque de décompensation, d’interagir entre les différents sites du CHP Brest, les professionnels et les structures du territoire.
Des axes de développement complémentaires sont dès à présent identifiés comme l’éducation thérapeutique, la conciliation médicamenteuse et les réévaluations de situations complexes. D’autres collaborations internes au CHPB pourront aussi s’organiser pour répondre à des besoins émergents ou des prises en soins transversales.
